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《伤寒恒论》太阳中篇·

凡寒伤营之证,列于此篇,计五十八法(据舒本校增)

一、太阳病,或已发热,或未发热,〔必恶寒〕,体(重)〔痛〕,呕逆,脉阴阳俱紧〔者〕(指脉的浮沉,浮取为阳,沉取为阴。“紧脉”如切绳状,是紧张的现象,与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉,是浮紧的脉象,浮紧为表寒,常与发热恶寒并见。),名(曰)〔为〕伤寒(这里的伤寒,不是指伤寒论之广义伤寒,而是指麻黄汤证的狭义伤寒而言。)。原文3

【郑论】 按已发热者,邪已拂郁于内也,未发热者,邪入而未遏郁也。据脉象,阴阳俱紧曰伤寒,论体(重)〔痛〕,则属少阴,呕逆则属寒饮,似于此条内不切。以余细维,现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者,乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒,而独见身(重)〔痛〕,呕逆,脉象见紧,乃为寒入少阴之征。盖太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热二语,庶几恰切。

【阐释】 本条乃太阳伤寒证之主证主脉。与太阳上篇中风条参之自别,主要不同点是脉紧无汗,此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。中风因见风而恶寒,伤寒则无风而亦恶寒矣。郑氏释或已发热,或未发热,则不同于历代注家之说,而曰“太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热,庶几恰切”。必恶寒者,伤于寒则恶寒也。

二、太阳病,头痛发热,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨节疼痛〕,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。原文35

【郑论】 按此条乃寒伤太(过)〔阳〕之里,里寒太甚,闭束气机,上逆而喘,此理之常,主以麻黄汤开其腠里,俾邪外出,表里通畅,一切证形,立即化为乌有,学者切勿以喘而即认为肺病也,须知。

【阐释】 本条为太阳伤寒的主要证状,也是应用麻黄汤证的标准。郑氏谓:“学者切勿以喘而即认为肺病。”盖人身大气,积于心中,上焦如雾也,而胸中为太阳所主,寒邪外束,荣卫闭固,气不得泄,壅阏而为喘,于肺何有也。杏仁取其利气,非治肺也,故麻黄汤实是治太阳伤寒之药,而非治肺经之方也。麻黄汤方(校补)麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,馀如桂枝法将息。

【方解及其应用范围】麻黄辛温,开腠理而发汗;杏仁苦温,疏利肺气而治喘;桂枝辛甘温,协同麻黄,增强其发汗作用;甘草甘平,协和诸药,药虽四味,方义周匝。本方为开表逐邪发汗之峻剂,为太阳病表实证之主方。汪昂曰:“麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒;桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表;杏仁苦甘,能散寒而降气;甘草甘平,发散而和中。”麻黄杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹颖甫谓:“麻黄汤为伤寒之圣药。独怪近人畏忌麻黄,徒以荆芥防风、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见”。此为经验有得之言。近代医家恽铁樵对用此方之标准谓:“除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点:第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”(见恽著《伤寒论辑义按》)郑氏在《医法圆通》中说:“此太阳营分主方也。仲景原文治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗恶寒而喘者。”随即举出其圆通应用法三条:(1)治痘初出而急隐,壮热无汗者;(2)治肩背沉重、觉内冷者;(3)治两脚弯发起红块,痛甚。近代药物之分析,麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之。笔者多年来常用麻黄汤以治伤寒咳嗽,无不应手取效,而从未见发生副作用。近人推广应用此方治疗肺炎、上呼吸道感染属表寒实证者,均获良效。亦有用本方治疗肾脏病的水肿,并不一定出汗,大都表现为小便增多而肿胀消。

三、伤寒(指广义伤寒,包括中风在内,与上条名为伤寒有广狭义之分。)一日,太阳受之,脉若静者为不(动)〔传〕(指脉与证符(伤寒脉紧,中风脉缓),无数急现象。传:谓以此之所受,转授之于彼也。),颇欲吐,若(烦燥)〔躁烦〕,脉数急(与脉静相对而言。)者,为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。原文4、5

【郑论】 按伤寒本旨,以一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,此就六经流行之气机而言也。至于邪入太阳,虽七八日,十徐日,只要脉静而不动,别无他经证形足征,便不传经。若脉见动,心烦欲吐,此为传也。学者临证,务要有别经证形可验,脉象之动静足征,则得传与不传之实也。

【阐释】 郑氏将辨太阳病脉证并治上第四条、五条合并为一条。临床上的病变,并不是一日太阳、二日阳明……这样机械刻板,它既可以传入阳明,又可以传入少阳,甚至也有转属太阴、少阴的。但也可以在太阳七八日、十徐日不发生传变。可以从脉证的变化来诊断其传与不传,更应以证候为主。如伤寒二日,并未见到不恶寒,但恶热,口渴欲饮等阳明证,三日并未见到口苦、咽干、目眩等少阳证,则可知病邪仍在太阳,而没有传变。于此充分说明了病情已否传变,应以证候为主,决不可以日数来决定传与不传。亦即郑氏说:“务要有别经证形可验,则得传与不传之实也”。

四、伤寒二三日,心中悸而烦者(心中筑筑然跳动和烦扰不宁的证状。),小建中汤主之(呕家(指素有呕吐症状的人)不可用建中汤,以甜故也)。原文102

【郑论】 按太阳司寒水之令,今二三日未见别经病情,只见心悸而烦,必是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦,今主建中汤以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦,则立化为乌有。但呕家不可用建中,以甘能上涌也,须知。

【阐释】 伤寒二三日,心中悸烦是属里虚,虽有表证,亦不可汗之,总以救里为急,中气得到扶助,正气能发挥祛邪作用,表邪亦往往能随之而解。其所以里虚,如郑氏所说:“是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦”。建中汤足以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦可愈矣。小建中汤方后有“呕家不可用桂枝汤,以甜故也”。郑氏移在原文后,未知何故。

小建中汤方(校补)桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘) 芍药六两生姜三两(切) 胶饴一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

【方解及其应用范围】桂枝汤以桂枝为君,辛甘发散,以祛邪为主;本方以胶饴为君,配芍药酸甘相合,以补中为主。桂枝生姜,温中通阳;芍药敛阴和营,桂、姜之辛,与枣、草、胶饴之甘合,则辛甘化阳;芍之苦,与甘相合,则苦甘化阴。胶饴甘温,大补脾胃,枣、草助之,以补脾胃之虚,使中宫建立,则阳气化而上行,阴气化而下降,营卫调和,阴阳不偏,则心悸与烦可愈矣。又方后有“呕家不可用建中汤,以甜故也。”不知郑氏何故,将此段移在原文之后。本方在《伤寒论》、《金匮要略》中凡五见。治里虚腹痛,萎黄,心中悸烦,又治虚劳里急、手足烦热、梦遗失精等阴阳两虚,寒热错杂诸症。近代推广用之,治疗慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、更年期综合证、心律失常、腹痛、自汗、盗汗等。笔者用治营卫不调,食减神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,从阳生阴,而咳自愈。

五、太阳伤寒者,加温针必惊也。原文117

【郑论】 按寒伤太阳,在营在卫,原有区别,此言加温针必惊,是邪在营分加温针而惊耶?是邪在卫分加温针而惊耶?以理揆之,当其时邪必在卫分,卫分属阳,断不可用温针之法,邪在营分,方可用温针之法。若邪在卫分而用之,如火上添膏,邪焉有不振惊内藏也,如此处断,学者方有趋向,万不致有用温针之害矣。

【阐释】 历代注家对病伤寒之人,加以温针,一定要发生惊惕的变证。郑氏则分别在营在卫,卫分属阳,断不可用温针之法;邪在营分,可用温针之法。如此处断,便不致有用温针之害矣。

六、脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无(出路)〔从出〕(误治后,表邪不能从汗而出。因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。)因火而盛,病从腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆(凡误用火法治疗,因而形成变证的,称为火逆。)也。原文116中段

【郑论】 按脉浮之病,本应汗解,方为合法,医家不究脉体,而妄以火灸之,大悖经旨。况表阳也,火亦阳也,二阳相合,邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下,阻其太阳寒水流行之气机故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滞于下也。

【阐释】 本条系116条中一节,指出浮脉误灸后的变证。浮脉在表,宜以汗解之,医以火灸取汗,而不得汗,邪无从出,因火而盛,虽不一定焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃营血所治,营气竭而莫运,必重著而为痹。亦即郑氏所说:“邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下。”则欲治其痹者,宜先治其火矣。

七、脉浮者,〔病在表〕,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。原文51、52

【郑论】 按脉浮、脉数,虽云可发汗,然有用桂枝汤者,有用麻黄汤者。在营在卫,原有区分,不得以浮、数二字,而断为麻黄汤的证也。学者务于有汗、无汗、畏风、恶寒处追求,便得用方之实据也。

【阐释】 本条在《伤寒论》为51、52条,郑氏合并为一条。凡表病皆见浮脉,麻黄汤证之主脉为浮紧,并有头疼发热,恶寒无汗等证状,方可用麻黄汤发汗。脉浮而数者,多是风热在表的象征,麻黄汤是不适合的,应该与本篇一条二条互参,如证与之相合,方可用麻黄汤发其汗,则诸证自愈。观原文不曰以麻黄汤为主之,而皆曰宜麻黄汤,则有商量斟酌之意也。

八、伤寒,发汗〔已〕解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜(用)桂枝汤。原文57

【郑论】 大约此证,既经汗解,而邪尚未尽解,故可更汗之,俾邪解尽无遗,庶无后患。

【阐释】 本条为汗解后,表邪犹未尽,因而复烦,脉浮数者,邪气仍在表之证,故可更发汗,以祛表邪。但已汗复汗,故不宜麻黄汤之峻发,而宜桂枝汤之缓发也。

九、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。原文72

【郑论】 按太阳伤寒,既称发汗已,想是外邪已去。又见其脉浮数,烦渴,必是外邪已去,而内热未解,故其脉浮数尚见。至于烦渴者,热伤津液也,理应清解其热,热去则烦渴自解,脉数便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,学者每多不识。

烦渴二字,亦有饮冷、饮热之分,不可不察(顶批)

【阐释】 此条郑氏指出用五苓散之不当。凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,其不当明甚。

十、伤寒汗出而渴者(此处之口渴,不是阳明里证的口渴,是水气停在下焦,津液不能上布之口渴。),五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。原文73

【郑论】 按汗出而渴,是太阳寒水从毛窍而出,不能滋润肠胃,故见口渴,以五苓散主之,乃使太阳寒水之气,不从外出,而仍从内出,则汗渴便止。然有不渴者,是津液未大伤,胃中尚可支持,虽见汗出,以茯苓甘草汤主之,亦是化气行水之妙。此条据余所见,当时汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草汤主之。加此四字,后学更易于明白了然。

再按汗出而渴,在阳明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少阴有亡阳之概,学者宜知。

大渴饮冷(顶批)。

【阐释】 此条为茯苓甘草汤证与五苓散证之辨证要点,只在渴与不渴之间,则其它证状,如脉浮数,小便不利,微热等情况,亦必大致相同。郑氏释为加小便不利四字,更加明白了然,是正确的。两证的主要区别是:一则水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停于中,口不渴而小便不利。证情虽有异,但总的原因都属停饮蓄水为患,所以都治以温阳化水,不过一则重在温化膀胱,以利小便,一则重在温化胃阳而通利三焦,以蠲水饮,所以主治方剂各别。茯苓甘草汤方(校补)茯苓四两桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)生姜三两(切)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解及其应用范围】

本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散为轻,因而去掉主要的利水药,仅用茯苓之淡渗,加重桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四味配伍,温胃散水之功最佳,为治水气停中焦,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。

十一、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者(尺中的脉搏现迟而涩的现象,所谓“呼吸三至,来去极迟”。迟就是脉搏至数减少。但这里的迟,是对紧而言。),不可发汗,〔何以知之?然②,以营气不足,血少故也。〕原文50

十二、〔脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗〕,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须(等待的意思)表里实,津液自和,便自汗出愈。原文49

【郑论】 条内指一脉浮紧,身痛之人,法本当汗,假令尺中虚者,不可发汗,是言其阴分本虚,发之深恐亡阳,明是教人留意于发汗之间耳。即有他证,亦俟其津液自和,自汗出愈。盖慎之深,防之密矣。

【阐释】 按此二条,郑氏合并来加以注释,原文错落较多,其按亦不全面。兹据《伤寒论》校补其错落文字,分列两条之释文。脉浮紧,身疼痛,此伤寒之脉证,宜麻黄汤以汗之者也,然尺中脉迟,此营气不足,而不可发汗之虚证也。至12条表证误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中汤一类方剂,温养里气,使表里正气早复,气血充沛,则津液自和,便能汗出而愈。

十三、咽喉干燥者,不可发汗。原文83

【郑论】 凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?余谓咽喉干燥之人,有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水。学者留心察之,若此等证,皆非发汗所能了

【阐释】 本条为汗法禁例之一。咽喉干燥者,上焦无津液也。郑氏认为咽喉干燥之人,有三种不同情况,并提出扶阳、清润、行水三种治法。笔者认为扶阳可用四逆汤,清润可用人参白虎汤,行水可用茯苓甘草汤或五苓散。咽喉干燥,现今多称为慢性咽炎、喉炎,笔者常先用炮姜甘草汤加桔梗治之,继加补肾药调理而愈。

十四、淋家(是指小便淋沥不爽,尿时茎中疼痛的病人。)不可发汗,汗出(则)〔必〕便血。原文84

【郑论】 凡患淋之人,或热闭膀胱,或寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化现有不宣,原无发汗之理,若强汗之,则津液外亡,中气被夺,即不能统束血液,血液流注阑门秘清别浊之处,渗入膀胱,小便下血,于是乎作矣。

【阐释】 本条为汗法禁例之二。历代医家注解此条,其原因多由肾阴虚而膀胱有热,郑氏所指热闭膀胱即此,法宜扶肾阴,用四苓滑石阿胶汤治之。继指出有寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化不宣者。寒闭膀胱者,由下焦阳微,阴寒阻截膀胱之路,阳微无力,不能化之,法宜扶下焦之阳,可用苓桂术甘汤倍桂加砂仁白蔻治之。至于败精滞于尿窍,气化不宣者,治当清热利水中,加以化精化气之品,可选用滋肾丸倍桂,或大剂回阳饮加味治之。淋家虽患外感,亦无强汗之理,若强汗之,阴液愈虚,膀胱之蓄热愈炽,必致邪热通血妄行,从小便而为尿血。

十五、疮家(患疮疡病者,流脓已久,此皆亡失其津血。)虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉(肌肉收缩,手足抽搐的现象)。原文85

【郑论】 《内经》云:诸疮痛痒,皆属于火。火盛则血亏,若(在)〔再〕发汗,血液被夺,筋脉失养,痉证必作。然又当察其病情轻重,可汗则汗,不可固执。

【阐释】 本条为汗法禁例之三,疮家久失脓血,营血势必不足,若感外邪,虽有身体疼痛等证状,虚多实少,若以麻黄汤发其汗,则必犯虚虚之戒,故不能发汗。汗出其营血必更加亏耗,筋脉失去濡养,必然强急而为痉矣。

十六、衄(常流鼻血的病人。)家不可发汗,汗出必(頞)〔额〕上陷,脉急紧,(目)直视不能眴(眴同“瞬”,目转动。不能眴,就是说目睛不能转动。),不(能)〔得〕眠。原文86

【郑论】 申言素患衄血之人,切切不可发汗,汗为血液,血液既伤,若更发汗,则阳从外亡,故现(頞)〔额〕上陷,脉紧急者,阳脱之象也。目直视不能眴者,肝开窍于目,血液已伤,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真阳欲绝,危亡之候也。

【阐释】 本条为汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由于经常失血,则血液素亏,不可任意发汗,更伤其血液,其变证多端,而严重的如郑氏所说有真阳欲脱之危候。

十七、亡血家(平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及妇人崩漏)疾患的病人。)不可发汗,发汗则寒栗而振。原文87

【郑论】 亡血二字,即亡阳之征也。若更发汗,则阳从外越,而内无阳以温暖,故寒栗而振,此等危候非大剂回阳不可。

【阐释】 经常失血的病者,不但阴血不足,即阳气亦不充沛,加之发汗亦能伤阳。阴血伤则无以濡养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,所以发生寒栗而振,此阴阳两虚之危候。如郑氏所言,非大剂回阳不可,诚属经验有得之言。

十八、汗家(指平常惯会出汗的人,包括盗汗自汗在内。)重发汗,必恍惚心乱(神迷意惑,慌乱不安,形容精神失常的状态。),小便已阴疼(小便后尿道作痛。),与禹余粮丸。原文88

【郑论】 按汗为心之液,素多汗之人,血液早亏,今重发其汗,汗出过多,则心阳外亡,神无所主,而恍惚生,,小便已阴疼者,血液已亏,不能泽及小便也。原文以禹余粮丸主之,亦是收纳元气之意也。

【阐释】 本条为汗法禁例之六。平日汗多者,血液早亏,表阳即虚,若重发其汗,则阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚。而小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄而化源伤,因虚而疼。禹余粮丸方,原文阙。

十九、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒(反恶)〔但〕热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。原文68、70

【郑论】 按发汗病不解,与发汗后恶寒者,皆里阳不足,因汗而阳更伤也,故见畏寒。原文以芍药附子甘草汤,使其收纳元气归根,而恶寒自己。若不恶寒而反恶热,以调胃承气汤,是为血亏火旺说法。余更有说焉,当其时发汗,有素禀元阳不足,因发汗而有元阳外越者,外大热而内寒,学者务宜细察。若果血亏,阳明胃热,必有舌苔干黄,大渴饮冷,方可与调胃承气汤。若其人因发汗而元阳外越者,虽周身大热,舌必润滑,口必不渴,二便自利,又当以回阳为要,切切不可妄与调胃承气汤,切记。

【阐释】 本条《伤寒论》分为两条。“发汗病不解”至“芍药附子甘草汤主之”为一条;以下又为一条。郑氏所按,颇为恰当。但其中特提出元阳外越与血亏火旺,阳阴胃热之区别,则与历代注家不同,临证时应特别注意。元阳外越者,可与大剂四逆或白通汤以回阳为要。

芍药甘草附子汤方(校补)

芍药三两甘草三两(炙)附子一枚(炮、去皮、破八片)

右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。

【方解及其应用范围】

本方芍药以补阴敛液,附子温经回阳,佐以甘草,从中调和,使芍、附作用,共同发挥,能够兼顾气阴,实属阴阳双补、扶正之剂。故用治汗出过多之恶寒属于阴阳俱虚之证。笔者曾治患风湿疼痛,同时有汗出恶寒证状,脚挛急,舌质淡,苔白腻,脉沉细,用大剂量芍药甘草附子汤治之,芍、甘各用60克,附子80克,连服五剂而痊愈。

二十、发汗后,身疼痛,脉沉迟(沉是重按才得,迟是跳动的次数缓慢。)者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。原文62

【郑论】 据称发汗后,身疼脉迟,明是里分有寒也。汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼。原文以桂枝加芍药人参新加汤,取姜桂以散阴寒,参芍以养血液,亦属妥切。

【阐释】 发汗后,身疼痛,脉沉迟,此阳气虚损,阴液耗竭,亦即气阴两伤,营血不足也。郑氏所论“汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼”。亦属确切之论。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(校补)桂枝三两(去皮) 芍药四两甘草二两(炙)人参三两大枣十二枚(劈)生姜四两

上六味,以水一斗二升,煮取三升去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药、生姜人参

【方解及其应用范围】桂枝汤有调和营卫,滋阴和阳的作用。本方即桂枝汤倍芍药生姜人参而成。倍生姜者,以脉沉迟营中寒也;倍芍药者,以营不足,血少故也;加人参者,补诸虚也。补营阴而益卫阳,表虚身疼自愈。故汗出太过津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者;气血不足之身疼痛;正气不足,风湿在表之痹证。均可酌用本方治疗。

二十一、发汗后,不可更行(行、施也、用也。更行就是再用的意思。)桂枝汤,(若)汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗后饮水多(者)必喘,以水灌(洗也,即以水冼浴之意思。)之亦喘。原文63、75后段

【郑论】 按此条所论,与前论不符。此言发汗后,不可更行桂枝汤,若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法,此说不可用,非不符而何?又云:发汗出而喘,无大热者,可与麻杏石膏甘草〕汤。据余所见,果系大热、口渴、饮冷、气喘者,则为火刑于肺,而麻杏石膏甘草〕汤可用。若无大热、口渴等情,只见汗出而喘,吾恐汗出亡阳,若再以麻黄杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因发汗而津液伤,故渴欲饮水;水入亦喘者,是为水逆于中,而中州气化不宣故也。

【阐释】 本条分为两节,“发汗后”至“可与麻黄杏仁石膏甘草汤”为一节,即伤寒论 63 条全文;“发汗后”至“以水灌之亦喘”为后一节,即伤寒论75条后段。郑氏谓“此条所论,与前论不符”,其解麻杏石甘汤之可用与不可用,确有见地,非随文释义可及。又原文“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘”郑氏释为津液伤,气化不宣。盖汗后表气虚,水气乘虚,客于腠理皮毛之间,则皮毛之开阖不利,皮毛内合于肺,故肺之呼吸迫促,而为喘也。麻黄杏仁甘草石膏汤方(校补)麻黄四两(去节)杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙)石膏半斤(碎、绵裹)

上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

【方解及其应用范围】

本方是麻黄汤去桂枝加石青而成。麻黄辛温开泄肺气;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清里热;甘草以和诸药。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本条所举之证外,适用于邪热壅肺各种病证,如风热感冒,气管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。笔者常用此方治寒包热之咳嗽、哮喘、肺炎,以及风温初起,无汗而喘者,屡用屡效,获得满意效果。

二十二、下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻〔黄〕杏(仁)〔子〕〔甘草石膏汤。原文162

【郑论】 按下后不可更行桂枝汤,此语皆非确论,其间有因下而引邪深入,其脉尚浮,病机尚欲外出,仍当以桂枝汤,因其势而导之,方为合法,何得拘泥?至“汗出而喘,无大热”句,更要仔细推求,果见脉浮紧,有热象可征,而麻杏甘膏汤,方是的对之方。若汗出,脉浮空,面舌俱青、白、黑色者,回阳犹恐不及,尚得以原文方治之乎?学者务要留心,探究阴阳消息,切勿死守陈言,为方所囿,则得

矣。

【阐释】 下后不可更行桂枝汤,郑氏谓此语非确论。若其人桂枝证仍在者,原有再用桂枝之法。太阳上篇第三十一条、三十二条,太阳中篇第二十九条,都是下后而又用桂枝汤之例。至“汗出而喘,无大热”者,可否用麻杏甘膏汤,则应如郑氏所说:探求阴阳实据,切勿死守陈言,为方所囿。

二十三、发汗过多,其人叉手自冒心(叉手即两手交叉,冒即按捺,形容病人的两手复盖在自己的心胸部位。),心下悸(跳动也。心下悸,即心下部位有紧张跳动的感觉。),欲得按者,桂枝甘草〕汤主之。原文64

【郑论】 按汗为心之液,今发汗过多,则心阳不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。

【阐释】 此乃汗出过多,损伤胸中阳气。因胸中阳虚,以致心下悸动不宁。叉手自冒心,亦是汗出多而胸阳虚的原故。桂枝甘草汤方(校补)桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

【方解及其应用范围】桂枝甘草汤方,桂枝并非解表,乃取其入心而益阳,配以甘草补虚以益气。桂枝甘草,则桂枝温而不热,所以能益阳而不致发汗。辛甘合用,阳气乃生,心阳得复而悸动可愈。现本方广泛用于治疗心血管系统疾病,可调整血液循环功能。如心阳虚是受肾阳虚所引起,可酌加附子

二十四、未持脉时(与诊脉同义),病人叉手自冒心,师因教〔试〕令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此也。原文75前段

【郑论】 此条是教人探阴阳之妙谛,若其人令咳而能咳,则耳聪,令咳而不咳,则耳聋。故断之曰,重发汗,以致心阳虚,浊阴上干,闭其轻窍,故耳聋也,此与风寒闭束者,大有泾渭之别,学者宜细察焉。

【阐释】 本条通过望诊与问诊来诊断病情,决其阴阳,重发汗,以致心阳虚,心寄窍于耳,心虚故耳聋,此与肝胆风木之火上升,阻滞清窍而耳聋迥然不同,以小柴胡汤加减治之必不效,必大剂参附汤加味治之。

二十五、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚(诸病源候论云“奔豚者,气上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此两字在这里是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚不同。),茯苓桂枝甘草大枣汤主之。原文65

【郑论】 既称发汗后其人脐下悸者,是必因发汗而伤及肾阳也,肾阳既衰,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文所主之方,取茯苓以伐肾邪,而使水气下泄,不致上奔,真立法之妙谛也。

【阐释】 历代注家认为发汗后心阳虚而肾水上逆脐下。郑氏则谓伤及肾阳,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文主以茯苓桂枝甘草大枣汤虽佳,但不若再加附片以扶肾阳,效果更好。茯苓桂枝甘草大枣汤方(校补)茯苓半斤桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)大枣十五枚

上四味,以甘澜水(一名劳水。程林曰:“扬之无力,取其不助肾邪也。”钱天来曰:“动则其性属阳,扬则其势下走故也。”)一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

【方解及其应用范围】

医宗金鉴》云:“本方即苓桂术甘汤去白术大枣茯苓也,彼治心下逆满,气冲胸,此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法也。”本方与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤的作用大致相同,都能治水气疾患。苓桂术甘汤证,心下逆满,气上冲胸;茯苓甘草汤证,厥而心下悸,其病理机转偏于中焦,所以一用白术运脾,一用生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚,其病理机转偏于下焦,所以用大枣培土制水,倍茯苓以伐肾邪。

二十六、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原文66

【郑论】 此病腹胀满由于发汗后,明是汗出伤及胸中之阳,以致浊阴上干,闭其清道,壅而为满,法宜补中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滞药为当。

【阐释】 此条为发汗后脾阳虚弱,不能运化转输,虚气壅滞腹胀满的治法。郑氏云:“原方亦可用,似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者,常用理中汤加丁香治之辄效。厚朴生姜半夏甘草人参汤方(校补)厚朴半斤(炙、去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两人参一两

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】

本方为温运脾阳,宽中除满,消补兼施之剂。厚朴味苦辛,性温,下气开滞,豁痰泄实,故能平胃气而除腹满,生姜辛开理气,半夏开结燥湿,人参甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药,临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外,近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。

二十七、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干(呕)〔噫〕食臭(噫同嗳,即嗳气带有食臭味。),胁下有水气,腹中雷鸣(形容腹肠间的响声。)下利者,宜生姜泻心汤〔主之〕。原文157

【郑论】 此证既称汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因发汗过多,以致浊阴上逆于心而成痞乎?是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎?是因有邪热结于心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎?不能无疑。又云:“干(呕)〔噫〕食臭,胁下有水气,至雷鸣下利”句,定是太阳气化失职,以致寒水弥漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生姜泻心汤主之,似不恰切。

【阐释】 郑氏所注,与历代注家不同,首先提出心下痞鞭有四种不同情况,此条心下痞鞭,是因寒水逆于心下而成,此太阳气化失职,以致寒水弥漫,原文主以生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气,加附子以扶肾阳,较为妥切。生姜泻心汤(校补)生姜四两(切)甘草三两(炙)人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升(洗)黄连一两大枣十二枚(擘)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子半夏泻心汤、甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人,参黄琴汤,去桂枝、术加黄连,并泻肝法。

【方解及其应用范围】

本方生姜半夏辛温散寒,除胁下水气以和胃,人参大枣以补中,干姜甘草以温里,黄芩黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主,故重用生姜以和胃散水,因以名方。本方主治皆属里证,寒多热少,升降失司、虚实错杂之证。现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良,胃扩张,胃酸过多,肠胃功能紊乱等症。

二十八、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十(次)〔行〕,(完)谷不化(就是食谷不消化),腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆(胃中虚气上逆),故使鞭也,甘草泻心汤主之。原文158

【郑论】 此条既已误下,而又复下,所现之症,既称虚冷,此非结热,原文以甘草泻心汤主之,方中芩连之苦寒,而复可用乎?仲景不当处此。

【阐释】 两次误下,其痞益甚,此非热邪痞结,而是胃中虚冷之极也,理当急投四逆以救其阳,稍加人参以润之,即四逆加人参汤。在临床上,人参确有振奋胃机能,缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒,而曰仲景不当处此。甘草泻心汤方(校补)甘草四两(炙) 黄岑三两干姜三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】

本方用甘、枣以补中,干姜半夏,辛以通达,岑、连苦寒泻痞清热。甘草用至四两,为本方君药,故名甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效,其证多为寒热错杂。

二十九、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞(即治疗痞证。痞:痞块、痞积,腹中可触摸之硬块,伤寒病等会发生此症状。),当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。原文164

【郑论】 既称下汗后,以致心下痞,明是下汗,亏损表里之阳,以致浊阴上干,结于心下而为痞,法宜温中扶阳,宣中散逆为是。又云:恶寒者表未解,恶寒二字,虽云太阳面目,究竟阳虚而畏外寒,亦见恶寒,况既大下发汗后,果见脉尚浮紧,周身尚在疼痛,发热,恶寒,如此可以解表,不然,祗见恶寒两字,不得即当解表。至于攻痞之说,虽有次弟,以此症而论,则攻痞之大黄黄连泻心汤,亦未恰切,何也?未见有热象足征,祗有痞象一症,况此由下汗而成,并非未经汗下而见,前之大下,是大黄苦寒一派而致痞,既前之大黄不效,今又用之,又岂能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。

【阐释】 郑氏所按,层层分析,与历代注家迥异。下汗后,以致心下痞,乃亏损表里之阳,阴气结于心下而成痞,法宜温中扶阳,宣中散逆,所论极是。至恶寒二字,亦有阳虚而畏寒者,则不在解表之例。至于攻痞之说,大黄黄连泻心汤,亦不恰切,盖只有痞象一症,而未见有热象足征,况此痞由下汗而成,并非未经汗下而见,前用大黄下之而成痞,今又用之,岂能必其效乎?故郑氏慨然曰:“吾想再下之,而命不永也”。

三十、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡(与软同,柔软之意。),但气痞(本是一种疾状名称,不是独立的病名。但也有以痞为主证,而进行治疗的,如诸泻心汤证。)耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮(大)〔者〕,大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。原文151、154、155

【郑论】 按脉浮而紧,是寒伤的候,理应解表,医者不知解表,而复下之,紧反入里,明明引邪深入而成痞满之象,但按之濡,是无形之热邪结于心下。至于关上浮大,足见中州之实有热助之,而原文之大黄黄连泻心汤,是的确之法。若心下痞,而见恶寒汗出者,则又阳虚之征,因误下所致,原文以附子泻心汤主之,附子可用,而芩连必不可用,何也?恶寒者,阳衰之验,汗出者,亡阳之机,心下痞者,阴邪上逆之据,法宜大剂扶阳宣散为是,学者宜细察之。

【阐释】 本条系《伤寒论》151、154、155 三条合并而成。“脉浮而紧”至“气痞耳”为一节,说明痞的成因与证状;“心下痞”至“大黄黄连泻心汤主之”为第二节,此热痞的证治;“心下痞”至“附子泻心汤主之”为第三节,此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按:“附子可用,芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用附子理中汤扶阳抑阴,加半夏砂仁健脾降逆为当。大黄黄连泻心汤(校补)大黄二两黄连一两

上二味,以麻沸汤(即沸水)二升渍之(用沸水泡药,而不用煎熬。),须臾绞去滓,分温再服。附子泻心汤方(校补)大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)

上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

【方解及其应用范围】大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。大黄苦寒,急泻上炎之火;黄连泻中焦邪火,清热消痞。二药仅用沸汤渍泡,取汁饮服,重在清中焦之热邪而不主泻下。故凡不恶寒,但恶热,心下痞闷不舒,按之膨满而微有抵抗,自觉烦热,热气上冲,头痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治“心气不足,吐血、衄血。”此气盛火旺,逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病,和一般突发的充血性疾病,如高血压等,更广泛用于热盛之吐血,疗效可靠。附子泻心汤即上方加黄芩附子,为寒热并用,温清兼施,正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞,仅用沸水渍泡取汁,附子久煮,取浓汁。合和与服,取寒热异其气,生熟异其性药虽同行,而功则各奏。故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病,都可适用。

三十一、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药(即承气之类,非有别药也。)下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕(蒸蒸,身热汗欲出之状也;振者,振振然动摇之貌,即寒战也。),却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者,此为结胸也,大陷胸汤主之(可也)。但满而不(病)〔痛者〕,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。原文149

【郑论】 按柴胡汤症具,而以他药下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少阳,故不为逆,若下之而转变别症,少阳症全无者,则是下之过,咎无可辞。若心下满而鞕,虽名结胸,究竟务要察其虚实,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤。若系下之失宜,而阴寒水湿上逆而作者,犹宜温中降逆,化气行水方是。所云满而不(病)〔痛〕则为痞,原非柴胡汤所宜。原文以半夏泻心汤,确乎有理,至于方中芩连,似觉不当,学者察之。

【阐释】 此条乃柴胡汤证具,误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变,所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治,又有两种情况,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤;若阴寒水湿上逆而作者,则宜温中降逆,化气行水,可用附子理中汤加肉桂砂仁半夏茯苓治之。其三是转痞满的证治,亦即是心下满而不痛的痞证,则宜用半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连,似觉不当,应用时宜详加审察,示人以慎重之意。半夏泻心汤方(校补)半夏半升(洗)黄芩干姜人参甘草(炙)各三两、黄连一两大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。原注云:“一方用半夏一升”

【方解及其应用范围】

柯韵伯云:“即小柴胡汤去柴胡黄连干姜也。不往来寒热,是无半表证,故不用柴胡,痞因寒热之气互结而成,用黄连干姜之大寒大热者,为之两解也。”但下后中虚,所以用参草大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病,如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振,脏寒肠热之泄泻等,都有一定疗效。

三十二、本以下之,故心下痞,与泻心汤(即大黄黄连泻心汤。),痞不解,其人渴而口(烦燥)〔燥烦〕(即口燥心烦),小便不利者,五苓散主之。原文156

【郑论】 痞由误下而致,服泻心汤而不解,又复见(烦燥)〔燥烦〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可见初非下症,实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下,总要斟酌妥贴为妙。

【阐释】 痞由误下而成,本条痞证是水饮内停,津液不行所致,故有渴而口燥心烦,小便不利等。如郑氏所说:“实太阳之症,因误下而引入太阳之腑,”故五苓散为对症之良方。

三十三、伤寒服(泻)〔汤〕药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,(后)〔复〕以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦(说明理中汤的作用是调理中焦脾胃。),此利在下焦(是指病在下部。),赤石脂禹馀粮汤主之。复(利)不止者,当利其小便。原文159

【郑论】 据所称伤寒,服(泻)〔汤〕药下利不止,而至心下痞,明是下伤胸中之阳,遂使浊阴僭居高位而成痞,虽服泻心汤而病未解,又复下之,一误再误,所失愈多,医㈠〔以〕理中汤治之,下利益甚。非下利甚之可怪,实由中州转运,而积阴下泄,虽泄甚一时,而收功已在旦夕,昧者不察,以为病在下焦,非理中可了,又复以赤石脂禹馀粮汤治之,仍不效,而曰当利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者决不可利。以余所见,全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法,原文所论之方,皆在似是而非之例,学者详细辨之。

【阐释】 本条指出,下后再次误下,有各种不同病情,应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用泻心汤;如中焦虚寒的,宜用理中汤。如下利不止,下虚滑脱的,可用赤石脂禹馀粮汤;如属清浊不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可减少大便中水分,有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法,亦可遵从。赤石脂禹余粮方(校补)赤石脂一斤(碎) 太一禹馀粮一斤〔碎)

上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。

【方解及其应用范围】

柯韵伯云:“大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,凡下焦虚脱者,以二物为末,参汤调服,最效”。此方亦可用于大肠咳嗽,咳则遗矢。李东垣谓:“固涩止咳”。

三十四、伤寒发热,汗出不解,心中痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。原文165

【郑论】 按伤寒发热,有风伤卫之发热,寒伤营之发热。出汗,有风伤卫之出汗,有阳明热甚之出汗,有少阴亡阳症之出汗。而此只云:发热汗出不解,是用桂枝解表之剂而出汗不解乎?是用麻黄解表而发热汗出不解乎?此中全无实据。言阳越于外发热也可,言汗出亡阳也可。又云:心中痞鞭,呕吐下利,全是太阴病情,则于太阳症不合,至于大柴胡汤,则更属不合也,学者盍察之。

【阐释】 此条郑氏提出种种疑问,以及心中痞鞭,呕吐下利,证属太阴,皆值得学者辨证时深思,大柴胡汤为和表清里之剂,与病症不合,不可用矣。舒驰远更说:“大柴胡汤不可用,仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。

三十五、伤寒发汗,若吐若下,解后 (谓大邪已散去。),心下痞〔鞭〕,噫气(即饱食息也。俗曰打饱呃。)不除者,旋复代赭石汤主之。原文161

【郑论】 按伤寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而见心下痞,噫气不除者,由或汗、或吐、或下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫。原文以旋复代赭石汤主之,实属至当之法。

【阐释】 本条为伤寒大邪解后,虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫”。实属至当,主以旋复代赭石汤,为确切不易之方矣。

旋复代赭石汤方(校补)旋复花三两人参二两生姜五两 代赭一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,曰三服。

【方解及其应用范围】

本方以人参甘草养正补虚,姜、枣和脾养胃,半夏以蠲饮降浊,更以代赭石之重,使之敛浮镇逆,旋复花之辛,用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消,清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病,胃气上逆,眩晕呕吐,胸痞,痰多而粘,食不下,大便秘结,噎膈反胃等。

三十六、病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋(指睾丸而言,此指阴茎缩入。)者,此名脏结(脏气结塞不通的意思。),死。脏结无阳症(指发热、头痛、身疼、口渴等阳性证状。),不往来寒热,其人反静,(则)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130

【郑论】 两胁属肝地面,素有痞连在脐旁,是阴寒久聚于厥阴而未解,阴邪甚则痛直入阴筋,故决其死。而曰脏结者,肝为阴脏故也。无阳症,不往来寒热,其人安静,舌滑苔,则是阴症之实据,言不可攻,是教人不可妄用药以攻其结也。

【阐释】 此条《伤寒论》原书分作两条:“病胁下素有痞,……此名脏结,死”。为第一节,此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久,惟阴无阳,阴气过极,阳气竭绝,故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性,是纯阴无阳,虽有如结胸的鞕满证状,慎不可攻,若误攻之,则犯虚虚之戒。此条有论无方,前节言死,后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳,或当于十百中挽救一二,亦是尽治病之道而已。

三十七、问曰:病有结胸(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),有(结脏)〔脏结〕(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),其状何如?答曰:按(则病)〔之痛〕,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何为(结脏)〔脏结〕?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小、细、沉、紧,名日脏结,舌上白苔滑者,难治。原文128、129

【郑论】 按结胸、脏结两症,答曰寸浮、关沉紧;寸浮、关细沉紧,皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸;寸浮、关细沉紧而不脏结,则又当何说?以余鄙见,当时胸高突起,结于胸之上部者,可名结胸。如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。然后以脉象参之,庶为近理。若仅以脉象而论,恐未必尽如是说也,学者须知。

【阐释】 本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条;“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说:不能只凭脉辨结胸与脏结,而应结合证状参之。如胸高突起,结于胸之上部者可名结胸;如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。必这样辨结胸与脏结,方为恰当。亦即对证候的诊断,四诊缺一不可。

三十八、伤寒六七日,结胸热实(是说结胸证属热属实,与寒实结胸相对而言。),脉沉〔而〕紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。原文135

【郑论】 此条明言热邪盘聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸汤以治之,急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云:脉浮者必结胸,此何不见脉浮也?脉沉紧者,必欲呕,此何不见呕也?总之,专以脉定病,决乎〔不〕可,况气机变化莫测,焉能以二十八脉象,以定亿万病象乎?学者切不可为脉所囿,则得矣。

【阐释】 此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日,寒不外解,而反化热入里,故曰结胸热实。提出热实二字,恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。此证寒化为热,而与有形之水,搏结于心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸汤,泻热逐水,得快利,则病自愈矣。郑氏曰:“专以脉定病,决乎不可。”必需四诊合参,乃能探得病原,辨证处方,斯为得矣(此条舒本列为38条,郑书列为58条,按理应列为38条,故从舒本将此条移前。郑书38条移为39条,以下依次顺移)。

三十九、小结胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之则痛,脉浮滑者,(小者)小陷胸汤主之。原文138

【郑论】 既名结胸,何分大小,要知有热结于胸者,有寒结于胸者,有痰结于胸者,有食结于胸者,总要分辨的确,庶无差错。若小陷胸汤,与热结者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脉之浮滑而论,浮主风,而滑主痰,宜是内痰,若小陷胸汤,则未必妥切。

【阐释】 小结胸症,有热结于胸者?小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者,则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中,对寒结于胸者,用大黄附子细辛汤;因痰结于胸者,则用苓桂术甘汤加附子以温化之;若食积结胸者,选用加味平胃散。此皆屡用屡效之方也。

小陷胸汤方(校补)黄连一两半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚

上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去渣,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。

【方解及其应用范围】

本方用黄连苦寒以清热,半夏辛燥而祛痰,栝蒌实甘寒滑润,既可助黄连以清热,又可助半夏以化痰,药力较大陷胸汤为缓,故称为小陷胸汤。因本方有清热、开结、化痰之作用,推广应用于呼吸系统及消化系统疾病,如急慢性胃炎炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰热结于胸脘之证者。

四十、伤寒十(条)〔余〕日,热结在里,复往来寒热者,〔与〕大柴胡汤(主之)。但结胸(而)无大热者 (指邪热传里,表无大热。),此为水结在胸胁也,但(欲)〔头〕微汗出者,大陷胸汤主之。原文136

【郑论】 据所称热结在里,是见小便短赤乎?是见大便闭塞乎?是见舌苔干黄、大渴饮冷乎?务要有一定实据,原文笼统言之,学者当于病情处探求,果见大便不利,复往来寒热者,大柴胡汤可用。又云:结胸而无大热者,此为水结在胸胁,但(欲)〔头〕微汗,原文以大陷胸主之,既以无大热,而为水结胸胁明是中宫不宣,水逆不行;法宜温中、健脾、行水为是,若大陷胸汤,断乎不可。

【阐释】 热结在里,必要有里热之实据,复往来寒热,则大柴胡汤可用。若水结在胸胁,明是中宫之阳不能传运,水流入胁而结聚,应如郑氏所说:“当温中、健脾、行水,大陷胸汤断乎不可”。此证可用理中汤加砂、半、茯苓治之。

四十一、伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼(四肢关节疼痛之甚。),微呕,心下支结(心下感觉支撑闷结。),外证未去者,柴胡桂枝汤主之。原文146

【郑论】 按伤寒至六七日,所现仍是太阳表证病情,但有微呕,则柴胡桂枝汤可用。至于心下支结,是太阳寒水之气上逆所致也,当于方中加茯苓、砂、半,庶为恰切。

【阐释】 发热微恶寒,肢节烦疼,此是太阳表证未除的现象;同时又现轻微呕吐,并感觉心下支撑闷结,此即少阳证之轻者。两经证状都比较轻微,所以用桂枝汤、柴胡汤各取原方之半,双解两经之邪。柴胡桂枝汤方(校补)桂枝一两半(去皮)黄芩一两半人参一两半甘草一两(炙)半夏二合半(洗) 芍药一两半大枣六枚(擘)生姜一两半(切)柴胡四两

上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云:人参汤作如桂枝法,加半夏柴胡黄芩,复如柴胡法,今用人参,作半剂。

【方解及其应用范围】

此小柴胡桂枝汤两方各半合剂而成。桂枝汤疏通营卫,解太阳之邪,则发热、微恶寒、支节烦疼除;以柴胡汤和少阳半表半里之邪,则微呕、心下支结自愈。现推广应用以治感冒,疟疾、在表之风湿性关节炎,凡与本方病机相符者,均可使用。

四十二、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡龙骨牡蛎汤主之。原文107

【郑论】 按此条果系下证,下则病去无遗,何至有胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不能转侧者?明是下伤胸中之阳,以致浊阴上泛,而为胸满烦惊者,心肾之阳为下所伤也。小便不利者,下焦之阳衰,不能化下焦之阴也。谵语者,浊阴上闭神明昏乱也。一身尽重不能转侧者,少阴之阴寒甚,而无阳以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,决不妥当

【阐释】 郑氏对此条,其见解独特,与历代注家不同。果系下证,下之则病去无遗,何致有胸满烦惊,小便不利等证状,明是伤及中下焦之阳,柴胡龙骨牡蛎汤则非对症之方。而又当用四逆、白通以扶中下焦之阳,则诸证自愈。笔者信之而不疑。柴胡龙骨牡蛎汤方(校补)柴胡四两龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半(洗)大黄二两牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一两沸,去渣,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。

【方解及其应用范围】

本方系柴胡桂枝二汤合方,去芩、芍、甘草,加龙骨牡蛎茯苓大黄铅丹柴胡桂枝解外而除身重,龙、牡、铅丹镇内而止烦惊,大黄和胃气止谵语,茯苓利小便,人参、姜、枣益气养营,扶正驱邪。如是则错杂之邪,庶可内外尽解。本方有和解少阳,疏肝和胃,清热镇惊之作用。多用于治疗神经系统方面的病证;或肝胆气郁、惊痰,与治癫痫多效。

四十三、伤寒脉结代(是结脉和代脉的并称。景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代),心动悸(者),炙甘草汤主之。(一名复脉汤)〔脉〕按之来缓,(而)时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名日结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动〔者〕,名曰代,阴也,得此脉者,(为)〔必〕难治。原文177、178

【郑论】 据脉而论,结促之止,止无常数,代脉之止,止有常数。结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊,仲景以复脉汤主之,亦是尽治病之道而已。

【阐释】 心血不足,心阳不振,则脉见结代。两脉的特征,都是脉的搏动间有歇止。结脉之止无常数,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前后参差,无一定之止也。代脉止有定规,如十五至处歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,谓之止有定数。这两种脉都为气血虚惫,而脉之搏动正常,都是阴阳营卫调协之功。倘阴阳失调,气血因虚不能正常运行,皆属难治。笔者在临症中,脉见结者,除用炙甘草汤外,并用大剂回阳饮扶阳驱阴治之而愈。至代脉者,甚属罕见,虽用大剂四逆、炙甘草汤之类,收效甚微。诚如郑氏所说:“结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊”。非虚语矣。

甘草汤方(校补)甘草四两(炙)生姜三两(切)人参二两 生地黄一斤桂枝三两(去皮)阿胶二两麦门冬半升(去心) 麻仁半升大枣三十枚(擘)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。

【方解及其应用范围】

本方以炙甘草为君,养胃益气,人参补气,桂枝通阳,生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血,姜、枣调和营卫,又加清酒通经隧,则脉复而悸自宁矣。据现代药物之研究,甘草有强心的作用,故以为主药。其方具有滋阴生血,补气复脉之功。后世滋补方剂,多从此方化裁而出。本方气血双补,阴阳两调,为治心动悸、脉结代首选方。现推广用来治心血管疾病,如各种原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、风心病,肺心肺、以及冠状动脉硬化、主动脉硬化等,只须见脉结代、心动悸者,均可采用。而在应用时,当根据病证偏阳虚或偏阴虚进行加减,如偏于阳虚者,可加附片、黄芪肉桂;偏于阴虚者,可加枸杞、山药

四十四、伤寒,医下之,续得下利,清谷(清古与“圊”通,清谷就是腹泻而食物不化的意思。)不止,身疼痛者,急当救里;(复)〔后〕身疼痛,清便(就是解大便。)自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。原文91

【郑论】 救表救里两法,颇与病符,不再赘。

【阐释】 表证误下后,里气大虚,此指肠胃虚寒,竟至完谷不化,其严重程度可知,此时虽有身疼痛之表证,亦不暇顾及。因里气虚寒,如再行解表,必将造成虚脱之危候,故急当用四逆汤以救里。俟大便正常,尚有身疼痛等表证,

再用桂枝汤以解表。

四逆汤方(校补)甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚(生用,去皮,破八片)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两

【方解及其应用范围】

四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。干姜附子为纯阳大热药,附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种,故用之以为君。干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土覆之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气,缓者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《伤寒论》原文治下利清谷,三阴厥逆,恶寒,脉沉而微者。前哲谓:寒病多为阳虚,而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证,俱能治之。郑氏在《医法圆通》中说:“少阴为水火交会之地,元气之根。四逆汤不专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备”。随即举出其圆通应用法:(l)治头脑冷,(2)治气喘痰鸣,(3)治耳肿皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、脚冷,(6)治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齿缝流血,(9)治朝食暮吐,完谷不化,(lO)治足心夜发热如焚,不渴尿多,(11)治面赤发热,汗出抽掣,(l2)治大便下血,气短少神,(13)治头摇,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌肿鞕而青,(16)治唇肿而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身发起包块,皮色如常,(20)治周身忽现红片如云,不热不渴,(21)治发热、谵语、无神、不渴,(22)治两目白睛青色,(23)治两目赤雾缕缕,微胀不痛。最后郑氏说:“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷。余每用此方,救好多人,人咸目余为姜、附先生。”的确,对于四逆汤能起死回生作用的重现,与善用之而活人无算,直可说是前无古人。笔者在临床中,细思此方既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见四肢厥逆,腹痛下利,脉微欲绝等症而始用之,一见是阳虚症,而即以此方在分两轻重上斟酌,效如桴鼓,从未发生任何副作用,实由郑氏三书之教导也。

四十五、伤寒下后,心烦腹满,(起卧)〔卧起〕不安者,栀子厚朴汤主之,原文79

【郑论】 按下后,至心烦腹满,起卧不安,总缘下伤中宫之阳,

遂至浊阴上壅,而为腹满,脾胃之精气,不能上输于心,故心烦,此病理应温中扶阳,何得更行清热破滞之品,庶觉不合。若果系热邪,下后而仍旧弥漫,有热象可凭,则原文定不可少,学者须知。

【阐释】 下后至心烦腹满,起卧不安,诚如郑氏所说,有两种不同情况。下伤中宫之阳者,应温中扶阳,理中汤是