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《中西医结合耳鼻喉科》第二节 喉外伤·

喉外伤是指被暴力损伤喉部及喉周围重要的器官或组织,如颈动脉、颈内静脉、喉返神经、食管或颈椎。损伤的种类常见有喉挫伤、挤压伤、扼伤、切割伤、火器伤、烧灼伤、插管伤和放射线损伤等。损伤累及颈部大血管可立即死亡,损伤喉部组织结构者常有出血,呼吸困难,声音嘶哑或失音。处理时较紧急而复杂,治疗不及时或不恰当可遗留喉疤痕性狭窄,致使病人长期带气管套管。

【诊断】

1.单纯性喉外伤:皮肤完整,包括喉挫伤、挤压伤、扼伤。见于汽车撞伤,机器轧伤,拳击,暴力挤压,自缢等。

(1)症状有喉痛,且放射至耳内产生耳内疼痛,声音嘶哑说明环杓关节脱臼声带活动受限,出血是喉粘膜破坏,呼吸困难在损伤严重时出现,尤其是甲状软骨和环状软骨骨折,同时喉粘膜出血水肿使呼吸道狭窄或阻塞,甚至窒息。

(2)检查见颈部肿胀,淤斑,皮下气肿。喉镜检查可见喉粘膜水肿出血,声门狭小,声带活动受限或固定,扪及软骨骨折。

2.开放性喉外伤:火器枪伤、贯通伤、爆炸伤、刀剪伤、刎颈等。有软组织、喉软骨喉内粘膜或颈段气管与外界相通。刀伤的伤口整齐,爆炸伤的伤口不整齐,且有异物遗留在颈部。

(1)症状有出血,如果损伤颈部大血管而休克或窒息死亡,一般出血多为损伤喉上下动脉、甲状腺动脉和甲状腺组织所致。皮下气肿可扩散至颈部、面部和胸腹部,可扪及皮下捻发感。呼吸困难是由软骨骨折塌陷,出血肿胀或气胸时血液流入气管内引起。声音嘶哑是伤及声带和喉返神经。吞咽困难较少见,只有梨状窝和食道损伤后才有吞咽困难。

(2)检查见颈前伤口大小、形态、数目不一。切伤的皮肤裂隙大,边缘整齐,常为单一伤口,止血检查易行。刺伤的皮肤为多发性小伤口,常伴有严重气肿,皮下扪及捻发感。炸伤的伤口多不整齐,还遗留有异物在颈部组织内。若已穿通咽部、梨状窝或食管时,颈前伤口漏气,吞咽时见唾液自伤口外溢或呛咳。若有喉返神经损伤可见声带瘫痪。甲状软骨和环状软骨损伤后可见喉部塌陷畸形。

3.呼吸道烧伤:病因为吸入高温的热蒸汽,热干燥气体,火灾时吸入烟尘及氧化不全刺激物,吸入战争毒气如芥子气,氯气等。

(1)轻者主要症状有声音嘶哑,喉痛,唾液增多,咳嗽多痰,吸入烟尘者痰中有碳粒和血丝。

检查见头面部有烧伤痕迹,呼吸道粘膜充血,肿胀,水泡溃疡和白色伪膜。

(2)重者除上述症状外,且有喉水肿,呼吸困难,剧烈咳嗽,咳出坏死的粘膜和脓血痰。

检查见呼吸道粘膜水肿,糜烂坏死,胸透见肺炎和肺不张。若烧伤严重时有肺水肿和呼吸困难,易昏迷死亡。

4.喉插管损伤:常发生于全麻手术前或抢救时气管插管。由于操作粗暴,盲目强行插入插管或管径太粗硬。麻醉不充分、病人咳嗽剧烈发生喉痉挛也是加重损伤声门的机会。

(1)症状有声音嘶哑,麻醉清醒后出现;若有肉芽生成声嘶加重,同时有喉痛和血痰。声带和杓区溃疡时有伪膜生长使呼吸不畅。

(2)喉镜检查见声门后部和杓间区下方溃疡白膜,可有肉芽或息肉。重者损伤环杓关节出现一侧声带活动受限,杓状软骨部红肿,若环杓关节脱位或固定可使声带瘫痪,遗留长期声音嘶哑。

5.喉放射线损伤:喉或甲状腺恶性肿瘤,颈淋巴结转移性恶性肿瘤,用X线和60钴等放射线治疗,由于剂量大或多次照射复发肿瘤,容易产生喉损伤。

(1)症状有咽喉部干燥,因为放射线抑制唾液腺分泌。若继发感染易引起喉软骨坏死,产生剧烈喉痛和吞咽困难,导致营养不良形成恶病质。放射性喉水肿较常见,严重时产生呼吸困难。

(2)喉镜检查见喉粘膜充血,肿胀,黄白色伪膜,继后粘膜干燥,萎缩易产生痂皮,严重时喉粘膜水肿和室带水肿极易产生喉阻塞。若有喉软骨膜炎和坏死,易产生经久不愈的溃疡。

【治疗】

1.单纯性喉外伤:无软骨骨折不需特殊治疗,给予止咳,镇痛,消炎药物,软食,减少颈部转动使颈部休息。若有软骨损伤致喉狭窄伴吸气性呼吸困难者,先切开气管再裂开喉将破碎软骨保留,复位后置硅橡胶扩张模,用不锈钢丝固定于颈外。鼻饲2周,扩张模6个月后取出。

2.开放性喉损伤:首先止血,吸净痰液,补液输血防止休克发生。血压稳定后立即切开气管,全麻插管以维持呼吸道通畅。清理伤口取出异物,使破碎的软骨复位,逐层缝合粘膜、软骨膜和颈前肌层,预防咽瘘和咽食管瘘的发生。必要时置喉模以防止喉狭窄。鼻饲饮食,应用抗生素和激素,10天取出鼻饲管,气管套管4周后可拔出。若置喉模可带管出院,6个月后再取喉模,去除气管套管。

3.呼吸道烧伤:轻者采用雾化吸入,吸出或咳出分泌物,保持口腔卫生,全身应用抗生素防止继发感染。严重者,用水清洗鼻腔、鼻咽和咽部,选用具有中和致伤因素的药物行雾化吸入。有喉水肿可气管切开,气管内滴入药物稀化分泌物有利排出痰液。全身用大剂量抗生素和解毒药,控制肺部感染,预防肺水肿的发生。纠正脱水防止休克等对症治疗。

4.喉插管损伤:用抗生素和激素,少讲话,不能用力屏气,间接喉镜下取出伪膜或肉芽。若杓状软骨脱位,可用环杓关节拨动术使其复位。

5.喉放射性损伤:有喉水肿或软骨坏死者,可考虑气管切开,同时少讲话,禁烟酒,保持口腔卫生。全身足量抗生素防止软骨膜炎。局部用抗生素和激素雾化吸入,加强护理。