《名师垂教》暴吐、暴泻、虚脱·

湖南中医学院教授 熊继柏

男患，27岁，农民。病人大吐大泻，昏倒不起。由于病人家住边远山区，交通不便，且离医院较远，余遂急奔病人家中抢救。询其病情：家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻，因口渴之极，在田边水池中舀喝了2碗生水，须臾便觉腹中疼痛，旋即上吐下泻，竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹，1瓶十滴水，2瓶藿香正气水。入暮时，患者又复吐泻频频，上则呕吐如喷，下则泄水如注，请医生给予针剂注射、服药，可是不论药与水，下咽即吐，不能取效。察其病态：病人两目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脉微细无力。析其脉证：乃阴液将竭，阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻，已来不及抬送医院，当时又没有条件进行输液，只得完全依靠中药进行抢救，于是急拟2方。第一方：乌梅30g，干姜15g。第二方：高丽参30g，黑附片60g，炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷，每次给病人喂服l汤匙，1小时之内连服5次，须臾呕吐之势稍定，药水已能入胃，旋即浓煎频饮第二方，半小时服1次，每次服3汤匙。约3小时左右，患者气色转佳，四肢转温，汗泻渐减，脉趋沉细，危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮，气短不续。天明之后，改拟附子理中汤合生脉散治之。处方：吉林参15g，干姜15g，焦白术12g，附子15g，炙甘草10g，麦冬30g，五味子8g。水煎服3剂，日服1剂。

次诊：3日后往视，患者吐泻均止，并已进粥。惟觉精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。其舌色已转红润，脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂，善后收功。处方：台党参20g，焦白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，山药15g，白莲肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。服完3剂，病人即停进药，其病亦痊愈。

【医生甲】此病猝暴危急，请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键?

【老师】对此病的辨证，关键在于把握两点：此病发在炎暑季节，由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者，最易造成两种病变，一是湿热壅遏肠胃，二是中焦阳气受损。而本患者身不发热，舌苔不见黄腻，脉不滑不数；却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏，而是中阳受损，脾胃失司所致的上吐下泻，此其一。上吐下泻，最应辨清虚实，凡“邪气盛则实，精气夺则虚”。实证必然表现实象，诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微，更兼自汗肢冷，脉微无力，已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻，谓之“上争下夺”，最易伤津耗气，产生危侯。《医宗金鉴》曾指出，“呕吐而见面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶；泄泻若见脉微细，手足寒，气短少，水浆不入，大便失禁者凶”。而本患所见即是虚脱凶险之象，此其二。当务之急，必须固气救脱，以挽生命于垂危。

【医生乙】请老师谈一谈，用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证，应当注意哪些关键问题?

【老师】暴吐暴泻发生虚脱，在有条件的地方，必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下，主要是指在边远山区，交通不方便，医药条件差的情况下，应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是实例。从本病的救治而言，应当抓住三个关键问题：

第一，暴吐暴泻，必须先治其吐。夫“呕吐者，胃气上逆而不下也”。呕吐严重则饮食不能进，汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者，最难治疗。因为药水入咽即吐，不能停留胃中，药既不能入胃，又安能奏效?因此必须先治其吐。俟吐势稍缓，使药能入胃，再去治泻，如此方能取效。余在数十年临证中，每遇此种情况，必当辨别寒热，先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄，属热证者，用乌梅30g，配以黄连10g，竹茹15g，酸苦并用，止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白，属寒证者，用乌梅30g，干姜10g，白豆蔻10g，酸辛并用，止呕之效亦速。方中乌梅，其味极酸，其性收敛，取其酸收以制胃气之上逆，且乌梅生津，对于呕吐而失津者，用之最宜，用大剂量乌梅止呕，临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐，药难下咽，故先取乌梅、干姜，酸温并用以降寒浊，止呕逆，冀其通关开噤，使药能入咽，然后图以正法。这里还需说明，凡治剧烈呕吐，其服药方法十分重要，需将药物浓煎之后，待其冷热适中，每次只能服用l汤匙(小儿酌减)。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者，过15分钟可再进药1汤匙，连服3?次，吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳，然后才能加大服药量。或有不知此者，明见病人吐药而不能纳，却仍以大杯整碗汤药强灌之，或者药刚下咽即饮水、吃水果者，每致倾囊吐出，愈服愈吐，终不济事。

第二，吐泻暴脱，首当拯救阳气。大吐大泻，直接损耗津液，《红炉点雪}曾把泄泻一证作为撏鲆跬岩褐?囟藬。然气能生津，气能化津，气能摄津。在病理上，气虚可致津亏，津亏可致气耗，凡大汗、大吐、大泻而失津者，每见“气随津脱”之证。《扁鹊心书》指出，“暴注之病”可以“损其脾气，泄脱元气”。临床所见，大吐大泻之证不仅损津，而且耗气，容易出现津气两夺之危侯。救治之法，应当先拯阳气，后补阴液，使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯，而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要，故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱，而后用生脉散益气生津，俟气固津回，然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际，自应分清先后缓急，切不可错乱无序。

第三，抢险救脱，用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱，其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证，而且要果断用药。如果胆小怕事，仅仅用药试探，定会贻误病机，误人性命。杯水难救车薪，取效贵乎神速。似本案例之气随津脱，表现亡阳之征侯者，必以参附大剂，或可力挽垂危。方中人参用量宜大，非30g不可，更不可用党参替代。凡抢险救脱，用参附汤、独参汤之类，人参俱当重用，并需浓煎频服。附子性虽辛热，而回阳救脱之功甚著，故用量需大。此时此刻，用药宜精，切忌杂乱，否则药力不专，反而无益。孙思邈曾谓医者曰，“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”。所谓心小胆大，一要谨慎辨证，二要果断用药，二者缺一不可。