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《中医妇科学》第九章 带下病·

带下的量明显增多,色、质、气味发生异常,或伴全身、局部症状者,称为“带下病”,又称“下白物”、“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。

“带下”之名,首见于《内经》,如《素问·骨空论》说:“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下一词,有广义、狭义之分,广义带下泛指妇产科疾病而言,由于这些疾病都发生在带脉之下,故称为“带下”。如《金匮要略心典》说:“带下者,带脉之下,古人列经脉为病,凡三十六种,皆谓之带下病,非今人所谓赤白带下也。”又如《史记·扁鹊仓公列传》记载:“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻(赵)贵妇人,即为带下医。”所谓带下医,即女科医生。狭义带下又有生理、病理之别。正常女子自青春期开始,肾气充盛,脾气健运,任脉通调,带脉健固,阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体,特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多,以润泽阴户,防御外邪,此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说:“带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”若带下量明显增多,或色、质、气味异常,即为带下病。《女科证治约旨》说:“若外感六淫,内伤七情,酝酿成病,致带脉纵弛,不能约束诸脉经,于是阴中有物,淋漓下降,绵绵不断,即所谓带下也。”在《诸病源候论》中还有五色带下的记载,有青、赤、黄、白、黑五色名候,指出五脏俱虚损者,为五色带俱下。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。但也有带下过少者,带下与月经都有周期性,带下过少常与月经量少、闭经的某些病症相一致,故这里不予赘述。

带下病以带下增多为主要症状,临床必须辨证与辨病相结合进行诊治。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多,应明确诊断后按带下病辨证施治,必要时应进行妇科检查及排癌检查,避免贻误病情。

带下病以湿邪为患,故其病缠绵,反复发作,不易速愈,而且常并发月经不调、闭经、不孕、症瘕等疾病,是妇科领域中仅次于月经病的常见病,应予重视。

[病因病机]

主要病因是湿邪,如《傅青主女科》说:“夫带下俱是湿症。”湿有内外之别。外湿指外感之湿邪,如经期涉水淋雨,感受寒湿,或产后胞脉空虚,摄生不洁,湿毒邪气乘虚内侵胞宫,以致任脉损伤,带脉失约,引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系:脾虚运化失职,水湿内停,下注任带;肾阳不足,气化失常,水湿内停,又关门不固,精液下滑:素体阴虚,感受湿热之邪,伤及任带。总之,带下病系湿邪为患,而脾肾功能失常又是发病的内在条件;病位主要在前阴、胞宫;任脉损伤,带脉失约是带下病的核心机理。《妇人大全良方》中指出:“人有带脉,横于腰间,如束带之状,病生于此,故名为带。”临床常见分型有脾阳虚、肾阳虚、阴虚挟湿、湿热下注、湿毒蕴结五种。

一、脾阳虚

饮食不节,劳倦过度,或忧思气结,损伤脾气,运化失职,湿浊停聚,流注下焦,伤及任带,任脉不固,带脉失约,而致带下病。

二、肾阳虚

素禀肾虚,或恣情纵欲,肾阳虚损,气化失常,水湿内停,下注冲任,损及任带,而致带下病。若肾阳虚损,精关不固,精液滑脱,也致带下病。

三、阴虚挟湿

素禀阴虚,相火偏旺,阴虚失守,下焦感受湿热之邪,损及任带,约固无力,而为带下病。

四、湿热下注

脾虚湿盛,郁久化热,或情志不畅,肝郁化火,肝热脾湿,湿热互结,流注下焦,损及任带,约固无力,而成带下病。

五、湿毒蕴结

经期产后,胞脉空虚,忽视卫生,或房室不禁,或手术损伤,以致感染湿毒,损伤仔带,约固无力,而成带下病。

[辨证论治]

带下病辨证主要根据带下量、色、质、气味,其次根据伴随症状及舌脉辨其寒热虚实如带下量多色白或淡黄,质清稀,多属脾阳虚;色白质清稀如水,有冷感者属肾阳虚;量不甚多,色黄或赤白相兼,质稠或有臭气为阴虚挟湿;带下量多色黄,质粘稠,有臭气,或如泡沫状,或色自如豆渣状,为湿热下注;带下量多,色黄绿如脓,或浑浊如米泔,质稠,恶臭难闻,属湿毒重证。临证时尚需结合全身症状及病史等综合分析,方能作出正确的辨证。

带下病的治疗原则以健脾、升阳、除湿为主,辅以舒肝固肾;但是湿浊可以从阳化热而成湿热,也可以从阴化寒而成寒湿,所以要佐以清热除湿、清热解毒、散寒除湿等法。

一、脾阳虚型

主要证候:带下量多,色白或淡黄,质稀薄,无臭气,绵绵不断,神疲倦怠,四肢不温,纳少便溏,两足跗肿,面色觥白,舌质淡,苔白腻,脉缓弱。

证候分析:脾阳虚弱,运化失职,水湿内停,湿浊下注,损伤任带二脉,约固无力,故带下量多,色白或淡黄,质稀薄,无臭气,绵绵不断;脾虚中阳不振,则神疲倦怠,四肢不温;脾虚运化失职,则纳少便溏;湿浊内盛,则两足跗肿;脾虚清阳不升,则面色觥白。舌淡,苔白腻,脉缓弱,为脾阳不足之征。

治疗法则:健脾益气,升阳除湿。

方药举例:完带汤(《傅青主女科》)。白术山药人参白芍苍术甘草陈皮、黑芥穗、柴胡车前

方中人参山药甘草健脾益气;苍术白术健脾燥湿;柴胡白芍陈皮舒肝解郁,理气升阳;车前子人肾泄降,利水除湿;黑芥穗入血分祛风胜湿。全方寓补于散之中,寄消于升之内,肝、脾、肾三经同治,具有健脾益气,升阳除湿之功。

若脾虚及肾,兼腰痛者,酌加续断杜仲菟丝子温补肾阳,固任止带;若寒凝腹痛者,酌加香附艾叶温经理气止痛;若带下日久,滑脱不止者,酌加芡实龙骨牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带之品。

若脾虚湿郁化热,带下色黄粘稠,有臭味者,宜健脾除湿,清热止带,方选易黄汤(《傅青主女科》)。山药芡实车前子、白果黄柏方中山药车前子健脾化湿;白果芡实固涩止带;黄柏清热燥湿。诸药合用,使热去湿化,则带自止。

二、肾阳虚型

主要证候:带下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不断,头晕耳鸣,腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便频数,夜间尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡润,苔薄白,脉沉细而迟。

证候分析:肾阳不足,命门火衰,气化失常,寒湿内盛,致带脉失约,任脉不固,故带下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不断;肾阳虚胞络失于温煦,故小腹冷感;膀胱失于温煦,气化失常,故小便频数,夜间尤甚;火不温土,则大便溏薄;阳虚寒从内生,故畏寒肢冷;肾阳虚外府失荣,故腰痛如折;:肾虚髓海不足,故头晕耳鸣,面色晦黯。舌淡润,苔薄白,脉沉细而迟,为肾阳不足,虚寒内盛之征。

治疗法则:温肾助阳,涩精止带。

方药举例:内补丸(《女科切要》)。鹿茸菟丝子、潼蒺藜黄芪、白蒺藜紫菀茸、肉桂桑螵蛸肉苁蓉、制附子方中鹿茸肉苁蓉菟丝子温肾填精益髓;潼蒺藜桑螵蛸补肾涩精止带;附子肉桂温肾壮阳补火;黄芪益气固摄;白蒺藜养肝肾而疏风;紫菀茸温肺益肾。全方共奏温肾助阳,涩精止带之效。

若腹泻便溏者,去肉苁蓉,酌加补骨脂、肉豆蔻

若精关不固,精液下滑,带下如崩,谓之白崩。治宜补脾肾,固奇经,佐以涩精止带之品,方选固精丸(《济阴纲目》)。牡蛎桑螵蛸龙骨白石脂、白茯苓五味子菟丝子、韭子三、阴虚挟湿型

主要证候:带下量不甚多,色黄或赤白相兼,质稠或有臭气,阴部干涩不适,或有灼热感,腰膝酸软,头晕耳鸣,颧赤唇红,五心烦热,失眠多梦,舌红,苔少或黄腻,脉细数。

证候分析:肾阴不足,相火偏旺,损伤血络,复感湿邪,伤及任带二脉,故带下量多,色黄或赤白相兼,质稠,有臭气,阴部有灼热感;阴精亏虚,阴部失荣,故干涩不适;肾阴亏损,体海不足,则腰膝酸软,头晕耳鸣;阴虚内热,热扰心神,则五心烦热,失眠多梦。舌红,苔少或黄腻,脉细数,为阴虚挟湿之征。

治疗法则:滋阴益肾,清热祛湿。

方药举例:知柏地黄丸加芡实金樱子

四、湿热下注型

主要证候:带下量多,色黄,粘稠,有臭气,或伴阴部瘙痒,胸闷心烦,口苦咽干,纳食较差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。

证候分析:湿热蕴积于下,损伤任带二脉,故带下量多,色黄,粘稠,臭秽;湿热熏蒸,则胸闷心烦,口苦咽干;湿热内阻,则纳食较差;湿热蕴结,瘀阻胞脉,则小腹或少腹作痛;湿热伤津,则小便短赤。舌红,苔黄腻,脉濡数,为湿热之征。

治疗法则:清热利湿止带。

方药举例:止带方(《世补斋不谢方》)。猪苓茯苓车前子、泽泻茵陈赤芍、丹皮、黄柏栀子牛膝方中猪苓茯苓车前子、泽泻利水除湿;茵陈黄柏栀子清热泻火解毒;赤芍、丹皮凉血化瘀,合牛膝活血,并能引药下行,直达病所以除下焦湿热。

若肝经湿热下注者,症见带下量多,色黄或黄绿如脓,质粘稠或呈泡沫状,有臭气,伴阴部痒痛,头晕目眩,口苦咽干,烦躁易怒,便结尿赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。治宜泻肝清热除湿,方用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加苦参黄连龙胆草、柴胡栀子黄芩车前子、木通泽泻、生地、当归甘草若湿浊偏甚者,症见带下量多,色白,如豆渣状或凝乳状,阴部瘙痒,脘闷纳差,舌红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿,疏风化浊,方用萆藓渗湿汤(《疡科心得集》)加苍术藿香

革藓、薏苡仁黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻滑石通草方中萆藓、薏苡仁、赤茯苓泽泻滑石通草清热利湿以化浊;黄柏、丹皮清热凉血;苍术藿香疏风化浊以止痒。

五、湿毒蕴结型

主要证候:带下量多,黄绿如脓,或赤白相兼,或五色杂下,状如米泔,臭秽难闻,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽干,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

证候分析:湿毒内侵,损伤任带二脉,秽浊下流,故带下量多;热毒蕴蒸,损伤脉络,则色黄绿如脓,或赤白相兼,甚或五色杂下,状如米泔,秽臭难闻;湿毒蕴结,瘀阻胞脉,故小腹疼痛,腰骶酸痛;湿浊毒热上蒸,故口苦咽干;湿热伤津,则小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数,为湿毒蕴结之征。

治疗法则:清热解毒除湿。

方药举例:五味消毒饮(《医宗金鉴》)加土茯苓薏苡仁蒲公英金银花、野菊花、紫花地丁天葵

方中蒲公英金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒;天葵子、土茯苓薏苡仁清热解毒,利水除湿。全方共奏清热解毒除湿之功。

若腰骶酸痛,带下恶臭难闻者,酌加半枝莲穿心莲鱼腥草、樗根皮清热解毒除秽;若小便淋痛,兼有白浊者,酌加土牛膝虎杖甘草梢。