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《伤寒指掌》结胸(述古)·

伤寒病发于阴.下之太早.则成痞硬.病发于阳.下之太早.则成结胸.均为表邪.乘虚入里而成.硬满.按之不痛者为痞满.属虚邪.硬满.按之大痛者为结胸.实邪也.

因热入有浅深.故结胸分大小.从心下至小腹.硬满而痛不可按者.为大结胸.其脉沉紧.其症但头汗出.项强如痉.此由太阳失表而误下.邪入胃中.与不得化汗之水气相结而成也.夫太阳寒水之气.结于阳明.当以大陷胸汤猛烈之剂.竟从阳明攻陷.大黄陷热结.甘遂攻水结.佐以芒硝之咸.制二者之苦.不令直行而下.

使其引入硬满之处.软坚破积.导去热邪.

邵评∶此推原结胸与痞之故.下之太早一句.是此二症之关键.病发于阴.误下而热不得散.则为痞硬.病发于阳.误下而热邪内陷.则为结胸.所以然者.病邪在经.本当发散.而反下之.里气则虚.邪气因入.而与饮相搏为病也.但痞满而按之不痛者.乃无形热结.故曰虚邪.硬满而按之大痛者.乃有形之邪热.结于胸中.故曰实邪.若大结胸邪入深.故硬痛从心下至小腹.小结胸邪入浅.故痛只在心下.此明所以成结胸与痞之因.结胸有大小之分.痞与结胸.有虚实之别.误下而邪内入.水邪结于胸胁.热邪入于肠胃.

为热实结胸.以致心下小腹痛不可按.脉沉为邪入里.紧为水气内结.但头汗出.是水热内结而气上蒸也.

热与水结.胸膈紧实.上连于项.但仰而不能俯.如痉状也.如此脉症.由于太阳经病失表而误下.热入内实.与水相结.水结于内.则热不能散.热实于内.则水不能行.故用大陷胸汤.甘遂以直攻其水.硝黄以大下其热也.

又评∶此脉症不异于寒实结胸.故审其为病发于阳.误下热入者.方可用大陷胸汤.若不误下.则热不入.热不入.则水不结.若胸胁无水气.则邪入阳明而成胃实之症.不作结胸矣.此因误下热入.太阳之邪随热陷入.与水相结.而成热实结胸.心下至小腹.痛满而不可按.其脉又沉紧.似是大承气症.然满痛虽至小腹.而尚未离心下.是水热互结.与阳明之燥屎不同.故用甘遂破饮.而不宜枳朴之散气也.若误用承气.

水结不散.其变不可胜言矣.且大结胸着重在热实.外虽无热.内有大热也.太阳误下.成热实结胸.太阴误下.成寒实结胸.所谓病发于阳.误下热入而成结胸也.

如止在心下.不及胸腹.按之知痛.不甚硬者.为小结胸.其脉浮滑.是水与热邪.凝结痰饮.留于胸膈脉络间也.故用小陷胸汤.以陷中焦脉络之邪.使从无形之气而散.栝蒌生于蔓草.故能入络.以陷膈上之痰.半夏成于阴月.故能通阴.以散结气.黄连以陷胸中之热.热解痰开.其结自散.

邵评∶小结胸症.其痛止在心下.不及胁腹.按之不硬者.是痰热搏结于心下.不因妄下而成也.视大陷胸轻.故立方分大小.其脉浮滑.浮为热而滑为痰也.痰热结于中上二焦.用小陷胸汤.黄连之清热.轻于大黄之攻下.半夏之涤痰.轻于甘遂之破水.栝蒌之润利.轻于芒硝之软坚.而其开除胸中之结邪之意.无不同也.且小结胸痰热阻于上中二焦.乃无形之气结.水热结于中下二焦.是有形之实结.结胸有轻重.故立方分大小.

若结胸.身有微热.头自汗出.胸中漉漉有声者.水结胸也.大陷胸丸主之.

邵评∶水结胸.身有微热.头自汗出.是水气热结于胸胁之间而上蒸也.漉漉有声者.水与气结而气滞不利也.用硝黄以下微热.葶杏以开气.甘遂以泄水也.

且水结胸.水结因于气结.气结因于热结.以大陷胸丸破结泄水.荡涤邪热.此病在上膈.故加葶杏以开气闭.

若结胸硬满而痛.漱水不欲咽者.血结胸也.由于血瘀不能衄解.或已衄未尽.或妇人经水适来适断.皆能成之.内实者.桃仁承气攻之.未实者.和血散结治之.(合参来苏集选注金鉴)

邵评∶此条血结胸.由瘀血邪热凝结而成.有已实未实之分.宜辨别施治.

太阴腹满时痛.误下之.成寒实结胸.无热症者.湿气与寒邪所结之痰饮也.三物白散主之.(参来苏集)

邵评∶太阴寒邪在里而误下之.寒邪与寒药相结.成寒实结胸.与结胸实热者不同.无热症者.不四肢烦疼也.此非阳邪.无口燥烦渴等见症.故用三物白散温下之剂.以散寒而除实也.

若饮食在胃.未当下而早下之.胸膈高起.手不可近.此食因寒凝.而成结胸.宜理中加枳实、浓朴之类.温胃和中.不可进寒凉.(参奥旨)

邵评∶食停胃中.在中上二焦.未化糟粕.切不可下.必待其食化成屎.而滞于肠胃之间者.方可下之.若早下之.寒药与食凝结中宫.而成食滞结胸之症.是必用温运中阳化滞散结之剂.使中阳健运.食化而寒结自开矣.

结胸又有不因误下而成者.如论云.伤寒六七日.结胸热实.脉沉而紧.心下痛.按之石硬者.大陷胸汤主之是也.此不云下早.但云热实.乃伤寒实邪传里.不因误下而自结聚于胸者也.治法总当以痞满门诸法.酌其轻重.从乎缓治为当.再用外罨法.以解散胸中实邪.取效尤捷.(参景岳)

邵评∶此热实二字.最宜着眼.热邪传里.填实胸中.而内结既热且实.脉复沉紧.似是大承气症.然结在心下.而不在腹中.虽按之石硬而痛.亦是水食互结于胸膈.与肠胃之燥粪迥别.故用大陷胸汤硝黄以下其结热.甘遂以破其水饮也.然此为大结胸而设.若不因误下而邪入于里.或但痞结而不石硬.或按之不痛者.此结而未实.故不用陷胸.而以痞满门泻心诸法治之.因病未甚.治亦从缓.

又评∶此结胸不由误下而成.是邪热自入于里.与内蓄水饮.及痰食互结于胸中也.

结胸与脏结.皆因下早.邪气入里而成.邪与阳结为结胸.邪与阴结为脏结.结胸在心之分.脏结在肾之分.结胸可治.阳主生也.脏结不治.阴主杀也.(参来苏集)