《老年百病防治》肝胆结石·
肝胆结石是指发生于肝胆系统内任何部位的结石，包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等，按结石的化学成分，肝胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。本病是一种常见病、多发病，且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势，有统计资料报道，本病的发病率在50～60岁者为25％～30％，60～70岁者为40％，80岁以上者可达50％以上，并随着生活水平的提高，发病率仍呈逐年上升的趋势，故预防和治疗肝胆结石病在老年人中显得非常重要，是老年病学中的重要研究课题。
［发病原因］
肝胆结石形成的机制是胆汁中的类脂质或胆色素代谢紊乱所致，凡能引起类脂质或胆色素代谢紊乱的各种原因均是肝胆结石形成的相关因素。这些因素主要有：
1．遗传因素。本病形成与遗传、种族有一定关系，如白种人患胆固醇结石的遗传作用非常明显；有肝胆结石的患者下一代患病明显高于一般人；有的有明显的家族性；A型血者易患本病。
2．感染因素。细菌和寄生虫感染是形成肝胆结石的重要因素。如细菌引起的急、慢性胆囊炎、胆管炎；寄主虫虫体、虫卵可作为结石形成的核心。
3．年龄因素。随着年龄增长，肝胆结石发病率明显增高，我国本病的发病特点是40岁以上的人发病逐年增加。
4．性别因素。胆固醇结石女性多于男性，男女患病之比约为1∶1.5～3.4；胆色素结石则男性多于女性。
5．饮食因素。饮食差异和就餐习惯是肝胆结石发病的明显相关因素，如长期摄入高胆固醇、高糖饮食的人与长期早餐空腹不进食的人易患胆固醇结石；长期进食低蛋白质饮食、营养不良者易患胆色素结石。
6．情绪因素。长期精神紧张、抑郁，易致植物神经功能紊乱，肝失疏泄，影响胆囊排空，胆汁淤积而形成结石。
7．肥胖因素。肥胖者一般有胆固醇代谢障碍，胆固醇结石发病率高。
8．药物因素。有些药物长期使用可以诱发肝胆结石，如安妥明、烟酸、消胆胺、雌激素类避孕药等。
9．疾病因素。某些疾病与肝胆结石发病关系相当密切，如糖尿病、肝硬化、甲状腺机能亢进、结肠炎、胰腺炎、胆囊癌、溶血性贫血、先天性胆道畸形、胆道狭窄等。
肝胆结石属于中医学的“胁痛”、“黄疸”范畴，中医认为，情志不遂，肝失疏泄，胆汁郁滞不畅；或六淫外侵，外感湿热，内蒸肝胆；或饮食不节，过食肥甘醇酒厚味，湿热内生，胆汁浊而不清；或饮食不洁，过食生冷，虫积内生，上窜肝胆等均可形成本病。各因素可单独出现，更多情况下是相互作用，互为影响。
［临床表现］
肝胆结石的临床表现比较复杂，急性发作期与非发作期症状、体征有所不同，且与结石的性质、大小、数目、部位、是否活动期和有无合并症密切相关。
本病急性发作期可出现腹痛、寒颤高热、黄疸三大主症（夏柯氏三联征）。突然发生中上腹或右上腹剧烈疼痛，可向右腰部和右肩背部放射，严重时脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐。胆绞痛晚间发作较多，且常反复发作，短则数小时、数天一发，长则数月乃至数年后再发，也有发作一次后终身不发者。寒颤高热在腹痛后出现，继之可出现黄疸。除此之外，还可见上腹部压痛、拒按，腹肌紧张发硬，右上腹胆囊区压痛（莫菲氏征阳性），腹胀，便秘，口苦口干，口中粘腻。老年病人中，约有50％左右的人胆绞痛发作时表现为心绞痛，心律紊乱，易误诊为冠心病心绞痛发作，医学上称为“胆心综合征”。本病重症急性发作时还可出现一些较为严重的合并症，如感染性休克、胆道出血、肝脓肿、胆石性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、肾功能衰竭、胆内瘘等。
本病常反复发作，病史可长达30～50年之久，由于胆石的存在，即使在非发作期也常有胆囊、胆管的慢性炎症，此期间常出现一些不典型的、较为复杂的临床表现。如胃肠功能紊乱出现上腹部不规则疼痛，或呈饥饿性的周期性疼痛，与溃疡病相似，但与饮食无关，并见胃脘部胀痛、腹胀、嗳气、纳呆、恶心、泛酸、大便干结或腹泻不调、口干、口苦粘腻而长期误诊为“胃病”，或见心前区钝痛而误诊为“冠心病”，此时不妨作B超检查一下肝胆以鉴别诊断。还可见右侧腰腿痛，甚则右下肢肌肉萎缩，病程长，反复发作，易误诊为“风湿病”、“关节痛”、“坐骨神经痛”；低热反复发作，或伴有微恶风寒。提醒人们，右侧腰腿部的疼痛，或长期不明原因的低热，勿忘检查一下肝胆系统，注意有无肝胆结石或慢性炎症。
［预防措施］
1．调节饮食起居。主要是注意食物的质与量，避免摄入高蛋白质、高脂肪、尤其是高胆固醇类食物，如蛋黄、动物内脏、鱼子等，提倡进食时荤、素合理搭配，适当增加饮食中的纤维成分，如蔬菜、水果、玉米、麦片等。摄入糖类要适中，每天吃适当植物油以利胆囊收缩排空，从而减少胆汁淤积，对预防胆石形成有利。饮食的摄入量应避免过饮过食，以免加重消化负担，增加胆石形成机会。在饮食的三餐分配方面，从预防胆石形成的角度出发，必须遵循“早餐吃好吃饱、中餐吃饱、晚餐吃好”的原则。此外，注意衣食住行、寒暑季节的更替，日常生活中，遵循慎起居、适寒温、及时添加衣被、不食不洁之物等。
2．保持心情舒畅。避免情志抑郁、避免欲望过度，恬淡虚无，真气顺从，可防胆石。
3．预防肥胖。除饮食调节外，主要是加强运动，积极参加体育锻炼，可减肥，加强胆囊收缩力，从而减少胆汁淤积，抑制胆石形成。
4．积极防治胆系感染。日常生活中注意勿受凉，饮食饭菜清洁卫生，不生吃蔬菜及不洁之瓜果，饭前便后洗手，定期检查大便，定期治疗肠道寄生虫病。
5．积极防治胆系形成相关疾病。早诊断、早治疗、早预防溶血性疾病、糖尿病、肝硬化、甲亢、结肠疾病、胰腺炎等，是预防肝胆结石的重要方法。
6．积极预防医源性胆石症。避免使用能诱发本病的药物，如安妥明、消胆胺、烟酸、雌激素类药等；施行外科手术时，应避免手术致胆道狭窄、胆管炎症和胆道内留有异物等。
7．女性应预防孕产期间形成肝胆结石。饮食荤素搭配，全面营养；定期进行体格检查，尤其是孕、产期间定期进行B超肝胆检查，如发现有胆汁淤积、浓稠，或胆固醇结晶现象，应及早使用消炎利胆药，如中成药消炎利胆片口服，每次4～6片，每日3次，把胆石消灭于萌芽状态；适度进行体育锻炼；积极防治妊娠呕吐；慎用雌激素类药。
8．定期进行体格检查。为了早发现、早治疗、早预防肝胆结石，对与胆石形成相关的高危对象要定期进行体格检查，一般1～3年进行1次，有条件者每半年至1年检查1次。这些高危对象是：40岁以上年龄；孕、产期间的女性；中、青年肥胖者；长期患有胃肠功能紊乱、消化不良者；患有慢性胆囊炎和胆道蛔虫者；患有溶血性贫血、肝硬化、糖尿病、甲亢、结肠疾病、胰腺炎者；父母或兄妹患有肝胆结石者。
9．中药综合预防。患有慢性胆囊炎或肝胆结石者，服消炎利胆片，每次4～6片，每日3次，可预防胆石形成和胆石的继续发展；临睡前顿服鲜牛奶150～250毫升，有清除陈旧淤积胆汁的作用，有利于预防胆石形成；利胆饮（玉米须30克、玫瑰花20克、金钱草50克）泡开水代茶饮用，对预防肝胆结石有益；每周服1～2次核桃粥（核桃肉30～60克、粳米50～100克煮粥），可减少遗传肝胆结石发病；将生姜洗净刨皮，糖醋浸制，长期食用可减少和预防胆色素结石发病。
10．预防胆绞痛发作。患有肝胆结石者要积极预防胆绞痛发作。具体做到：避免暴饮暴食，忌大量吃高脂肪食物；保持良好的心情，切忌情绪波动过度；劳逸结合，勿劳累过度；少饮酒或不饮酒；保持大便通畅；避免受凉感寒；夜间尽量平卧或右侧卧位；积极治疗胆道感染。
11．预防开刀后又发生结石。开刀后又发现结石，包括开刀时胆石没有取净的胆道术后残余结石和开刀后又复发的胆道术后复发结石。具体做到：减少急诊手术；术前明确结石部位、数量、大小等，制订周密诊疗方案，彻底取净结石；胆道泥砂状结石开刀前应慎重考虑，尽量避免手术治疗；术后继续服用一段时间利胆药物，如利石素、消炎利胆片、胆宁等。
［治疗方法］
1．饮食治疗。急性发作期禁食脂肪类食物，以高碳水化合物流质饮食为主，平素少食或不食胆固醇类食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，食用调和油以植物油为主。
2．溶石治疗。胆固醇结石可口服熊去氧胆酸，每日每公斤体重8～13毫克，分3次口服，疗程为半年至2年。注意定期检查肝功能，孕妇忌用；德国强力消石素，每次1丸，每日2次，3个月为1疗程。
3．中西医结合排石治疗。本法对结石直径在0.8厘米以下的胆囊结石、结石直径在1.5厘米以下的胆总管结石、肝内胆管结石、胆道泥砂状结石、术后残余和复发结石等均有较好疗效。具体方法有：
（1）中医辨证排石。肝郁气滞，表现为右上腹或心窝部闷胀疼痛、痛引肩背、情绪不舒即发，可选用柴胡疏肝散加减（柴胡6克、枳壳10克、赤、白芍各10克、香附10克、）、川芎6克、金钱草30克、鸡内金15克、甘草6克）以疏肝理气，利胆排石；肝胆湿热，表现为右上腹持续性胀痛、阵发性加剧、身热不扬、口苦口干粘腻、大便秘结、小便短黄，可选用龙胆泻肝汤加减（龙胆草10克、栀子10克、黄芩10克、柴胡6克、车前子12克、生地12克、当归10克、金钱草30克、鸡内金15克、生大黄10～15克、青木香10克、甘草6克）以疏肝利胆，清利湿热，通腑排石。
（2）针灸排石。常用的有体针排石和耳穴压迫排石。体针选穴为胆俞、梁门、期门、太冲、胆囊穴、阳陵泉、日月，以右侧取穴为主，每次选穴3～4个，交替使用，深刺，重刺，用泻法；耳穴选胆、肝、胰、十二指肠、神门、交感，每次选2～3个反应明显的穴位，用胶布将中药王不留行子贴压在耳穴上，隔日1次，两耳交替，20天为1疗程。
（3）总攻排石。一般选用以下总攻方案：8点30分口服中药辨证排石汤200毫升以增加肝胆汁分泌，9点30分皮下注射盐酸吗啡5毫克以收缩胆道口括约肌，10点10分吸入亚硝酸异戊酯1支以舒张胆道口括约肌，10点15分口服33％硫酸镁40毫升，10点20分口服0.5％稀盐酸30毫升，10点25分口服高脂餐（如油煎鸡蛋2～3个）以增加胆汁分泌、收缩胆囊、舒张括约肌，10点30分电针右胆俞（阴极）、日月或梁门、太冲（阳极）半小时以增加胆总管蠕动，促使结石运动排出。可据情况每周实施2次，4～6次为1疗程。总攻期间密切注意病情变化，如出现右上腹闷胀，憋气，短时间内即消失，提示为排石佳兆。
（4）单方验方排石。辨证选用以下单方验方，掌握排石疗法适应症，具有较好的排石效果。
方一、金钱草100克、虎杖15克、生大黄15克、芒硝10克、青木香10克、鸡内金15克，水煎服，上、下午各1次，同时早餐吃油煎荷包鸡蛋2只，中午新鲜蔬菜1000克，晚餐多吃猪蹄或肥肉，用于肝胆湿热型的胆石效果较好。
方二、生大黄15克、芒硝10克、枳实10克、厚朴10克、半边莲30克、茵陈30克、金钱草50克、郁金15克，水煎服，每日2次，用于肝胆湿热型的胆总管结石。
（5）中成药排石。常用的有利胆排石片，口服每次16～20片，每日2次；胆乐胶囊，每次4粒，每日3次；胆宁片，每次2～3片，每日3～4次；复方胆通，每次2～4丸，每日3次．
以上排石疗法可单独使用，更多情况下是互相配合运用。在排石疗法中，还有饮食疗法排石、电子治疗仪穴区排石、推按运经仪排石、水针排石等，可根据具体情况来选用。
4．碎石治疗。对胆囊单发结石，结石直径在2厘米以下，胆囊功能良好，无心、肝、肾严重病变及高血压、出血性疾病、肺结核活动期、严重溃疡病者，可选用体外震波碎石治疗，结石粉碎后再配合使用以上溶石疗法、排石疗法。
5．取石治疗。肝胆结石并发严重感染或并发肝脓肿、胆囊有穿孔症状、体征先兆者，可实施急症手术取石治疗；肝胆结石反复发作，经中西医结合非手术治疗无效者，可选用择期手术取石治疗。
6．抗感染治疗。肝胆结石并发急性感染者，必须进行有效的抗感染治疗。常用的抗生素有庆大霉素、先锋霉素Ⅳ号、氨苄青霉素、甲硝唑等，可据具体情况选用，或静滴，或肌注，或口服。
7．对症治疗。胆绞痛轻者予静卧、灌肠排气即可，重者须禁食、胃肠减压、静脉补液，并舌下含服硝酸甘油酯0.6毫克，每3～4小时1次，或肌注解痉止痛药阿托品0.5毫克，每3～4小时1次，必要时使用镇痛药，如杜冷丁50～100毫克肌注；有黄疸瘙痒者，可用炉甘石洗剂洗擦，或舌下注射去氢麦角胺1毫克。